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我为什么提出特殊教育的“医教结合”理念

中国（上海）自由贸易试验区管理委员会主任

沈晓明

原上海市副市长

医学博士，儿科学教授，博士生导师。

我是一名儿科医生。自2006年我从高校调任到上海市教育委员会工作之后，出于职业的本能，我时常以儿科医生的眼光来审视教育、观察学生；以医生的逻辑和思维来分析教育中存在的问题。以我的这种方法所得出的结论虽然不一定是正确的，但有时却被认为是有独特见解的。我对特殊教育的思考正是基于这样的方法。

特殊教育特殊在哪里？在我看来，特殊教育之所以特殊是因为其教育的对象不是普通的学生，而是各种各样的残疾儿童或者说是病童。谁对这些病童最了解，当然是医生！遗憾的是，目前的特殊教育作为教育的一个门类独立存在，体系相对封闭，医生很少甚至是完全没有参与其中，其效果也自然尚有提升的空间。

我提出特殊教育的医教结合理念，还基于以下一些考虑：

第一，不同疾病对学习能力的影响不同。影响学习能力的疾病总体上可以分为先天性和后天性两大类。先天性的以遗传和代谢性疾病为主，如唐氏综合症（也称21-三体综合症、先天性愚型）、先天性睾丸发育不全症（Klinefelter综合症）、先天性卵巢发育不全症（Turner综合症）、苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症等不下数百种疾病。后天的以神经系统缺血缺氧、外伤、感染等病理过程的后遗症为多；近年来，心理、行为和精神性疾病（如儿童孤独症、严重的注意力缺陷多动障碍等）和环境因素（如儿童铅中毒、儿童镉中毒）造成的神经损伤的比例有升高趋势。由于神经损伤的原因、部位、程度、机制不一，这些疾病对学习能力的影响各不相同。特殊教育工作者惟有在医生的帮助下了解这些疾病及其对学习能力的影响，方能使教学更具有针对性，收到事半功倍的效果。

第二，同一疾病不同部位的病变对学习能力的影响也不一样。例如，脑瘫是出生前到出生后一个月以内由各种原因所致的非进行性脑损伤综合症，由于脑损伤原因和部位的不同，可以表现为中枢性运动障碍、肌张力异常、姿势及反射异常、智力低下、癫痫、语言障碍和听觉、视觉障碍等症候群。对于每一个具体的病人来说，可能是上述症候群的各种不同的组合。因此，从临床医学的角度来说，没有两个脑瘫的病人是一模一样的。从特殊教育的角度来看，有的脑瘫病人表现为运动能力障碍，其神经发育和学习能力可能完全正常；有的脑瘫病人却表现为智能低下和学习能力落后，而其运动能力与正常人无异。显然，特殊教育工作者首先要在医生的帮助下，正确认识他们的教育对象患的是何种脑瘫，才能做到因材施教，提高教学的效果。简单地把所有的脑瘫儿童归为同类，恰恰违反了基本的教育原则。

第三，各种疾病的转归和预后有其客观规律。影响学习能力的病理学基础多是中枢神经系统的损伤，二神经细胞是人体中为数极少的不能修复和功能逆转的细胞，也就是说神经细胞一旦死亡，并无可能复生，这就决定了学习能力损伤不可能完全恢复正常，所谓“精诚所至，金石为开”的故事一般很少发生。特殊教育工作者要了解和认识这样的规律，尽可能避开已经“死亡”的功能，重点开发尚未“死亡”的功能，使接受教育的儿童发挥最大的发育潜能、今后的总体生活和生存能力尽可能地接近于正常的儿童。要做到这一点，没有医生的帮助，特殊教育工作也很难做到。第四，现行的基于医院的康复治疗模式并不符合先进的医疗模式，也不适应特殊教育的需要。特殊教育的对象往往需要接受较长期的康复治疗。目前，所有儿童的康复治疗过程均在医院进行，这样的工作模式完全是为了方便医务人员的工作安排，与临床工作中“以病人为中心”的核心理念格格不入。这种模式有两个明显的弊端，一是康复治疗的对象（即特殊教育的对象）很难兼顾好学习与康复，有时学习的负担使康复治疗计划不能很好地执行和落实；二是康复治疗与学习完全分离，医生和老师各念各的经，康复治疗不能有效为教学服务。美国的残疾个体教育法案（IDEA）中提出，应大力发展基于学校的康复治疗模式，并使之看成是教育过程的一个部分。这一理念是目前我们十分需要、值得学习借鉴的。

以上这些大致可以认为是医教结合的理论基础。

那么，如何在特殊教育的实践中做到医教结合呢？我认为，以下几个方面需要关注。

第一，改革特殊教育师资培养模式和课程体系。目前，国内有一些师范类学校设有特殊教育专业，专事培养特教教师，这对发展我国的特殊教育事业是至关重要的。但以我之管见，以下几个方面的教学改革势在必行。一是倡导师范院校和医学院校合作培养特殊教育专业人才；二是大幅提高特殊教育专业中医学类课程的比例，包括课堂教育和见、实习；三是通过继续教育，对在职在岗的特教教师进行相关医学课程的培训；四是通过双学位、联合培养硕士和博士研究生，造就一批特殊教育的高层次人才。

第二，建立医教结合的工作制度，并制定相应工作规范。要通过政府的教育、卫生行政管理部门，以及残疾人组织的合作，建立医教结合的工作制度，并制定相应的该工作规范。工作制度和规范应包括、但不限于以下一些方面。一是建立有特教教师、医生和残疾人服务社会工作者（或志愿者）组成的跨专业入学评估机制；二是建立特教教师、医生和家长参与的特殊教育会商机制，沟通协调是否进入特殊教育学校或进入普通学校随班就读、教育对象的个体教学目标和生涯规划、教学方案和课程设置、特殊教育和家庭教育的配合等方面的意见；三是建立医生定期参与教学的机制和定期评估教学效果的机制，并根据评估结果动态调整教学方案和课程设置。

第三，建立若干基于学校的儿童康复治疗中心。在卫生行政管理的支持下，在有条件的特殊教育学校建立符合卫生许可要求和医疗康复机构标准，由合格的康复师主持的康复中心，以达到康复与教学结合并相互促进的目的，同时提高康复治疗的依从性和实际效果。

以上是我对特殊教育医教结合工作的一些思考。值得高兴的是，我的许多观点得到全国特殊教育界许多专家的积极响应。目前，医教结合已经写进《国家中长期教育改革和发展规划纲要》，上海市教育委员会提出的“推进医教结合、提高特殊教育水平”被列为国家教育体制改革试点项目。据了解，该项目是全国400多个教育体制改革项目中唯一的特殊教育项目。

供稿：沈冬梅 来源公众号： 沈晓明 中国特殊教育论坛